精神康复的临床转化

精神康复的临床转化

康复医学是20世纪中期出现的一个新的概念。康复医学、预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”。它是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。精神康复，是康复医学中的一个重要组成部分，是通过生物、社会、心理的康复措施，使由于精神疾病导致的精神活动缺损表现和社会功能的缺损得以恢复。将精神康复的知识、方法、理念等转化到精神科临床的治疗及护理中，对控制患者精神症状、改变患者错误认知、提高住院生活质量、恢复家庭及社会功能等方面必将起到积极的促进作用。

一、精神康复的重要性

2013年5月1日《中华人民共和国精神卫生法》正式实施，第一次从国家层面将精神疾病的治疗与康复并重，反映出国家对精神康复的重视。精神康复是精神疾病全程治疗中的重要组成部分，药物治疗与社会心理康复的有机结合才能使疗效达到最好。精神康复将极大的改善患者的社会功能和认知功能，减缓患者的衰退，弥补药物治疗不足，改善患者的阴性症状，减轻药物副作用，提高患者的生活兴趣及生活质量，增加患者健康感受。将精神康复与临床治疗紧密结合，也符合整体医学模式的发展。

二、精神康复的主要成分

精神康复的主要成分包括康复对象、康复场所、康复目标、康复内容、康复机制和康复转归。

康复对象包括狭义和广义两种。狭义的康复对象主要指慢性重性精神障碍患者，强调其疾病层面的与众不同—重性；强调其疾病阶段的迁延不愈—慢性；强调其疾病后果的不可逆—残疾；强调其社会层面的潜在危害—监管。广义的康复对象应该是全人群，包括重性精神障碍在内的多种疾病，应该贯穿于疾病的全病程，应早期开始，强调个体功能的康复。

康复场所不仅仅包括各专科医疗机构的康复科，还包括医院病房、社区、家庭等各个场所。而参与康复的工作团队包括精神科医生、康复护士、康复治疗师、社区工作人员、家属等。

功能领域的康复目标包括生活技能、娱乐技能、社交技能、职业技能等多方面技能的康复。精神康复的最终目标是疾病的复元、自身生活质量的提升、与家庭及社会的融合。

康复内容应该是同一功能领域采用因地制宜、因人而异的个案管理技术，而同一个案管理技术可适用于不同功能领域、不同功能水平。

康复机制应该采用由易到难、由简入繁、静动结合、体脑结合的方法。在康复的转归中，首次发病的患者应定位于全面康复；而对于反复发作和慢性迁延患者应定位于角色提升和角色保持。

三、精神康复和治疗同时进行

目前根据患者的病情将精神康复分为三个阶段：急性治疗期的康复、巩固治疗期的康复、维持治疗期的康复。急性治疗期间的康复措施指患者突出的精神症状被控制的同时给予的以“恢复人际交往能力”为主的技能训练，在此期间鼓励其参加病区内的各项集体活动。巩固治疗期间的康复措施是指患者在进入巩固治疗阶段后，给予的以“恢复独立生活技能和药物治疗自我管理”为主的能力训练。维持治疗期间的康复措施，是指进入维持治疗阶段（缓解期）后，给予的以“提高症状自我监控、回归社会技能、工作基本技能、社交技能”为主的能力训练。

由此可见，精神疾病的治疗是一个诊断、治疗、康复同时、持续进行的过程，精神康复不仅仅是精神疾病治疗的目的，同时也是临床治疗的手段。在疾病的早期就应该及时康复、提前康复，不是等待患者出现了残疾再去康复，而是要使精神康复发挥预防残疾的作用。门诊治疗的患者较住院患者更有利于开展精神康复治疗，同样也更需要重视精神康复，充分利用其与家庭及社会保持的联结，完善其家庭及社会功能。开放式管理的模式更有利于精神康复治疗的开展，可以使患者保持与外界的接触，有利于其生活技能、人际交往能力等各方面的训练，提高患者适应社会能力、社会角色功能水平和生活质量。医生在临床治疗的过程中，要做到在治疗中康复、在康复中治疗，要将药物处方、心理处方、精神康复处方同时处理。

四、 要使患者成为精神康复治疗的主体

精神康复的过程是患者适应与再适应的过程，设法限制或减少残疾程度，同时培养和训练具有代偿性的生活与工作技能。康复治疗目标是使精神疾病患者的工作与生活得到重新安置，能独立从事一些工作和操持部分家务劳动，提高患者适应社会的能力，提高其社会角色功能水平和生活质量。WHO提出：以医院为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复功能使至今尚未得到帮助的病残者得到基本的康复服务。所以说患者是精神康复的主体，要激发患者康复的主动性、自动性、自觉性。精神康复治疗的基本内容包括对患者的生活技能训练、药物治疗的自我管理技能训练、学习求助医生的技能训练、职业康复等方面的内容。

生活技能训练包括训练日常生活、学习修饰个人仪表、集中注意解决问题、改善人际交往、提高学习和工作能力等。其中的重点之一是社会技能训练，这是根据学习理论发展起来的干预技术，帮助患者获得或恢复人际交往、自我照料以及应对社区生活所必需的技能。在病区临床治疗护理中，可将患者的晨晚间护理、对家人的关爱和责任心等作为家庭生活技能训练的内容；在人际交往技能训练中要教会患者交谈技巧，包括交谈时的目光对视、体态、姿势动作、面部表情、语调变化、声音大小、语速快慢及精力是否充沛等。在技能训练中可以为患者布置精神康复作业，要让患者回到实际生活中去，并解决实际问题，完成康复作业。技能训练有利于提高患者社会适应能力、改善职业功能水平，提高生活质量。

药物治疗的自我管理技能训练包括(1)使患者了解药物治疗对预防病情复发恶化的重要意义，自觉接受药物治疗和自我管理的训练。(2)要求患者学习有关精神药物的知识，并对药物的作用、不良反应等有所了解。(3)患者要学会药物治疗自我管理方式，如通过训练使患者学会安全用药的技巧，每次用药应查对标签；治疗中，如发生不良反应，应立即报告医生，服从医生的处理意见。
学习求助医生的技能包括在需要时能找到和得到医生的及时帮助；能向医生正确地提出问题和要求；能有效地描述自己所存在的问题和症状等。

职业康复是医院康复和社区康复阶段共同承担的一项重要康复措施，更侧重于社区康复。但现在医院的康复科也都在积极尝试将原先用于精神发育迟滞者的辅助就业这一职业康复模式应用于各类精神康复患者中。比如说成立的康复超市、缝纫小组、手工小组、厨艺小组、康复洗车厂、农疗基地等，以代币治疗的模式，将医院的职业康复逐渐开展起来。

五、个体、病区、医院、家庭、社会精神康复一体化，全员都是康复者

现代精神康复理念，是将治疗与康复一体化，将个体、病区、医院、家庭、社会精神康复一体化。医院、病区、医生、护士、家庭、社会全员树立康复意识，使医院成为康复的整体，康复不仅仅在康复科。要将患者作为康复的主体，实现患者的自我康复、病区康复、医院康复、家庭康复、社区康复、职业康复、社会康复。现代精神康复理念不仅要去疾病化，还要运用一切技术手段实现功能最大化，要调动一切有效资源促进功能最大化。这些有效资源包括医疗资源、家庭资源、社会资源，要将这些资源全方位、多角度的实现资源整合。

六、突出精神康复重点，将森田疗法广泛应用于精神康复治疗中

将森田疗法广泛应用于精神康复治疗中，取消绝对卧床期，将书法、阅读、美术治疗、音乐治疗、体育治疗、农疗等作为森田疗法的作业内容，在作业的过程中，使患者顺应自然，以目的本位和行动本位为指导，全身心地完成作业任务，从而使患者将精神能量（注意力）转移到作业或生活中，从而减轻症状、缓解病情，达到精神康复，促进回归家庭和社会。用森田疗法的原则、理论、观点指导患者的精神康复，例如：顺应自然地生活；平等观：像健康人一样生活则健康；带着症状、痛苦做当前的事、身边的事、平常的事；为所当为、有所不为，为所能为、不管结果，只管过程；生活中所有的内容均为精神康复作业内容；行动本位、目的本位，体现现实意义。

七、精神康复作业内容的生活化、大众化、普通化

精神康复应该遵循的原则是朴素自然，生活化、大众化、普通化，要将精神康复的作业内容与日常生活紧密结合，注重实效性、实用性，要训练患者做身边的事、生活中的事，在生活当中坚持治疗，改变认知、改变性格，锻炼提高自己有能力去解决生活中的实际问题，而不是特意去安排事。而精神康复的环境也不需要高大上，医院、病区的所有环境设施都应为康复所用，日常生活的所有内容都可为康复内容，使精神康复的作业内容生活化、大众化、普通化。这样的精神康复理念更适用于临床精神康复工作的开展

八、精神康复的创新性。

将精神康复与临床治疗紧密结合，还在于精神康复的创新性。将鼓圈治疗、舞蹈治疗、森田疗法、代币治疗、筷子疗法、英语语言训练等新兴的精神康复治疗方法与临床治疗紧密结合，对改善患者的精神症状、减缓患者衰退、提高患者的生活质量、促进其家庭及社会功能的恢复等都起到了很大的促进作用。

九、综合性精神康复治疗

人的心理过程是一个复杂的过程，整个心理过程包括认知过程、情感过程和意志过程，这三个过程既互相区别又互相联系。精神康复贯穿于心理过程的各个环节。精神康复，是康复医学中的一个重要组成部分。躯体的康复，在于恢复身体上不同器官的功能，如使盲人复明、聋者恢复听力、肢体瘫痪者恢复行走功能等;而精神康复则是通过生物、社会、心理的各种方法，使由于精神残疾所导致的社会功能缺损得以恢复，称之为精神康复。精神康复与躯体康复相结合，才能达到患者真正意义的全面康复。

精神康复是在整体医学模式指导下开展起来的，药物治疗是基础，心理治疗和社会支持系统不可或缺。在躯体康复治疗的过程中人的全部心理活动参与其中，整体心理功能得到启动，从而发挥精神心理康复作用。人的心理过程是一个相互联系、整合的过程，其各个环节会启动整个心理过程，所以无论针对哪个环节的心理治疗理论均具有一定的优势，并起到积极作用。认知、情感及行为相关理论均对精神康复有指导作用。精神康复是心理过程整体的康复，它需要整合心理治疗理论指导，也可以选择相对突出的某个心理治疗理论指导。

在精神康复的过程中，我们面对的是患者“整个人”，而不是单一的疾病或某一方面，要擅于整合心理治疗理论指导精神康复工作。（马文有、张素娟）